為全面完成2016年全市衛(wèi)生計生工作目標任務，依照“可定義、可量化、可操作、可考核、可追究”要求，市衛(wèi)生計生委與揚州市精神防治中心簽定2016年度衛(wèi)生計生工作目標管理責任書。
一、主要目標任務（總分1000分）
（一）基本建設（20分）
1、編制醫(yī)院“十三五”發(fā)展規(guī)劃，實施好2016年度計劃。對“十二五”規(guī)劃實施情況進行自評價，形成自評價報告。（10分）（辦公室）
2、醫(yī)院（中心）管理機制、運行機制逐步與衛(wèi)生系統(tǒng)接軌。（5分）（辦公室）
3、完善基礎設施建設，積極推進項目進程。（5分）（總務處）
（二）政策法規(guī)與行政審批（20分）
1、加強法治建設。根據(jù)委《2016年政策法規(guī)和行政審批工作要點》，制定并落實年度本單位工作意見。領導班子研究重點法治建設工作2次以上，年度集體學法不少于3次，開展全員衛(wèi)生法律法規(guī)培訓教育≥3次，按要求參加市衛(wèi)計委組織的法律法規(guī)專題培訓和繼續(xù)教育工作。建立、完善由高等院校、科研機構(gòu)的法律專業(yè)學者，立法機關、司法機關和行政機關的實務專家以及執(zhí)業(yè)律師共同組成的法律顧問隊伍，切實防范法律風險。（10分）（辦公室、醫(yī)務處）
2、認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士條例》等法律法規(guī)，配合做好醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)登記注冊、放射診療許可、醫(yī)療廣告、醫(yī)療機構(gòu)使用麻醉藥品和第一類精神藥品審批等許可事項審批后的核查工作。規(guī)范使用警燈警報器。及時做好相關臨床運用技術(shù)許可報備工作。（10分）（醫(yī)務處）
（三）新農(nóng)合管理（30分）
1、根據(jù)醫(yī)改要求，積極開展總額預付、按病種付費等新農(nóng)合支付方式改革，有效控制醫(yī)藥費用不合理增長，參合患者住院次均費用增長比例低于6%，切實減輕參合農(nóng)民醫(yī)藥費用負擔。（10分）（醫(yī)保辦）
2、年內(nèi)完成與新農(nóng)合市級信息平臺的聯(lián)網(wǎng)工作，實現(xiàn)市內(nèi)參合患者住院即看即報。（10分）（醫(yī)保辦）
3、配合做好新農(nóng)合和大病保險醫(yī)藥費用稽查工作。（10分）（醫(yī)保辦）
（四）質(zhì)量管理（230分）（醫(yī)務處牽頭）
1、全面開展進一步改善醫(yī)療服務行動計劃，落實省衛(wèi)生計生委制定的改善醫(yī)療服務40條規(guī)定和原市衛(wèi)生局制定的“感動患者服務細節(jié)60條” 要求，其中：住院病歷甲級率＞90%（無丙級病歷）；門診病歷合格率＞90%；門診處方合格率＞98%；床位使用率85%-93%；病區(qū)平均實際開放床護比≥1：0.4。（50分）（醫(yī)務處）
2、省、市各項檢查取得較好成績，針對檢查通報，落實整改措施。鞏固三級醫(yī)院創(chuàng)建成果，各項指標較上年度穩(wěn)中有升。（15分）（醫(yī)務處）
3、與省集約式預約診療服務平臺實現(xiàn)直連上線；普通門診號源全部開放預約，專家門診號源90%以上開放預約；專家門診預約就診率達85%以上；并做好預約診療服務信息填報工作。（15分）（醫(yī)務處、信息科）
4、提升以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設水平，努力把電子病歷系統(tǒng)應用推向更高的層次，并做好電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價數(shù)據(jù)上報工作。（15分）（信息科）
5、全面推進精神科臨床路徑電子化管理，開展臨床路徑管理，對于符合進入臨床路徑標準的病例，其入組率不得低于50%，入組后完成率不得低于70%，力爭實施臨床路徑管理的病例數(shù)達到本院出院病例數(shù)的50%；并做好臨床路徑管理的數(shù)據(jù)信息上報工作。（20分）（醫(yī)務處）
6、醫(yī)院急診科符合江蘇省醫(yī)院急診科建設規(guī)范，基本完成達標驗收的準備工作；認真按時完成全市重大活動醫(yī)療應急救援保障工作任務；積極推進志愿者醫(yī)院服務；醫(yī)院無障礙設施建設達到規(guī)范要求；鞏固綠色生態(tài)醫(yī)院和健康醫(yī)院創(chuàng)建成果，醫(yī)療廢物集中處置、廢水處理達標；省廳相關通訊（如《醫(yī)政醫(yī)管工作簡報》通訊）上刊登文章＞2篇。（20分）（醫(yī)務處、總務處、團總支）
7、按規(guī)定足額交納醫(yī)療責任保險和醫(yī)療廢物處置費用；無二級以上負主要責任的醫(yī)療事故；按時上報醫(yī)療質(zhì)量安全事件；加強醫(yī)院探視制度管理，完善管理方案并抓好落實。（20分）（醫(yī)務處）
8、重視藥事管理工作。
（1）按照全省公立醫(yī)院改革進程，全面實施藥品零差價銷售的價格改革；優(yōu)先配備使用基本藥物，配備使用的基本藥物通用名品種數(shù)占基本藥物目錄（國家基本藥物+省增補基本藥物）通用名品種數(shù)的比例比2015年提高5%-10%；2016年銷售基本藥物的金額占全部藥品（不含中藥飲片、制劑）銷售總金額的比例比2015年提高5%-10%。（10分）（醫(yī)務處、藥械科）
（2）建立健全醫(yī)院臨床合理用藥監(jiān)督、指導和評價制度，臨床藥師要參與臨床用藥討論、監(jiān)測、咨詢。定期公布臨床使用排名前10位的藥品名單，并對相關問題進行合理性分析，在院內(nèi)通報分析結(jié)果并按季度及時報告市衛(wèi)生計生委。（10分）（醫(yī)務處、藥械科）
（3）抗菌藥物品種數(shù)符合規(guī)定要求，并向衛(wèi)生計生行政部門備案。精神科住院患者抗菌藥物使用率≤5%；門診患者抗菌藥物處方比例≤5%；抗菌藥物使用強度力爭≤5DDD；接受抗菌藥物治療住院患者非限制使用抗菌藥物微生物檢驗樣本送檢率≥30%，限制使用抗菌藥物微生物檢驗樣本送檢率≥50%，特殊使用抗菌藥物微生物檢驗樣本送檢率≥80%。（10分）（醫(yī)務處、藥械科）
（4）加強對毒麻精放藥品的管理，落實責任制，規(guī)范使用率100%，做好毒麻藥品和第一類精神藥品網(wǎng)絡直報。（10分）（醫(yī)務處、藥械科）
9、“優(yōu)護”病房覆蓋率100%，其中A類病房數(shù)達到3個；全面完成年輕護士素質(zhì)提高培訓任務。患者對護理服務的滿意度≥85%。（10分）（護理部）
10．高度重視醫(yī)院感染管理工作，按規(guī)定設置醫(yī)院感染管理科，配備專職人員。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度健全，職責明確。有醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處置預案，發(fā)生流行和暴發(fā)，按規(guī)定程序報告，并正確處理。開展目標性監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)務人員手衛(wèi)生等有關監(jiān)測工作。每年開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查1次。加強消毒供應中心（室）等重點部門和重點環(huán)節(jié)的院感防控管理。及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題，把院內(nèi)感染控制在最低水平，避免醫(yī)院感染事件的發(fā)生。（10分）（護理部、院感科）
11、積極支持并做好相關院際合作項目的管理運行。（15分）（醫(yī)務處）
（五）中醫(yī)藥工作（80分）
1、進一步實施綜合醫(yī)院、婦幼保健機構(gòu)中醫(yī)藥工作專項推進行動，將中醫(yī)藥業(yè)務開展納入各臨床科室年度考核目標，中醫(yī)科、中藥房建設達到國家《綜合（專科）醫(yī)院中醫(yī)科、中藥房基本標準》要求，按期完成各項中醫(yī)藥工作任務。年內(nèi)做好綜合醫(yī)院、婦幼保健機構(gòu)中醫(yī)藥工作專項推進行動國家級督導準備工作。（10分）（醫(yī)務處、精管辦）
2、中醫(yī)臨床科室能夠開展6種以上的中醫(yī)藥服務。中醫(yī)臨床科室年門診量占全院比例＞3%。中醫(yī)臨床科室門診中藥飲片使用率＞50%（不含針灸、推拿科）。（20分）（醫(yī)務處、精管辦）
3、制定并實施醫(yī)院常見病和重點病種的中醫(yī)藥診療方案，開展以臨床研究為重點的中醫(yī)藥科學研究。研究制定中醫(yī)藥參與全院會診、病例討論、衛(wèi)生應急等醫(yī)院管理制度。中醫(yī)科會診人次數(shù)占全院出院人次比例＞6%。（20分）（醫(yī)務處、精管辦）
4、西醫(yī)人員中醫(yī)培訓覆蓋率＞80%，納入繼續(xù)教育考核項目。舉辦院內(nèi)中醫(yī)藥學術(shù)講座＞5次。積極組織相應人員參加全市中醫(yī)“三基”考試。（15分）（醫(yī)務處、精管辦）
5、加強中醫(yī)藥惠民工作。開展中醫(yī)“治未病”工作，應用中醫(yī)診療方法提供中醫(yī)預防保健服務。開展中醫(yī)藥“六進”活動各＞2次，中醫(yī)藥文化科普巡講不少于5場。（15分）（醫(yī)務處、精管辦）
（六）重性精神病管理（110分）
1、制定2015年重性精神病管理治療工作實施方案，并督促各縣（市、區(qū)）組織實施。（10分）（精防科、精管辦）
2、進一步完善嚴重精神障礙患者管理治療網(wǎng)絡，建立健全“分片包干”的管理治療責任制、多部門管理聯(lián)動和協(xié)作機制，落實責任明確的雙向轉(zhuǎn)診和點對點技術(shù)支持；指導醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展精神衛(wèi)生工作；開展精神疾病防治健康教育與健康促進工作。（10分）（精防科、精管辦）
3、進一步建立健全重性精神疾病登記和報告制度，組織指導基層公共衛(wèi)生機構(gòu)開展重性精神疾病隨訪、病情監(jiān)測等社區(qū)管理工作，重性精神疾病檢出率3.5‰，在冊患者管理率保持90%以上。（20分）（精防科、精管辦）
4、落實市政府及市公安、衛(wèi)生、民政等部門交辦的“三無”精神病患者的救助工作。對全市精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)開展患者應急醫(yī)療處置提供支持。（20分）（精防科、精管辦）
5、組織檢查、指導各縣（市、區(qū)）精防機構(gòu)開展精神衛(wèi)生防治工作，全年不少于3次；定期統(tǒng)計、分析、評估和報告精神疾病防治相關數(shù)據(jù)和工作信息。（20分）（精防科、精管辦）
6、組織開展全市精神衛(wèi)生工作業(yè)務培訓，對縣（市、區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員相關專業(yè)和管理的師資培訓。組織各縣（市、區(qū)）對基層公共衛(wèi)生機構(gòu)的精防人員進行相關業(yè)務培訓，開展培訓效果評估。（20分）（精防科、精管辦）
7、負責重性精神疾病信息管理系統(tǒng)市級管理及網(wǎng)絡報告工作。（10分）（精防科、精管辦）
（七）科技人才建設（100分）（科教處）
1、外出進修學習人次達30人以上。（20分）
2、全院性業(yè)務學習>6次。（10分）
3、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓覆蓋率100%。（10分）
4、培訓下級專科醫(yī)院醫(yī)務人員>5人次。（10分）
5、繼續(xù)醫(yī)學教育學分：中級職稱以上≥25 ，其中I類學分≥10分；初級職稱≥20分。 （10分）
6、全年發(fā)表論文>30篇，其中SCI收錄論文1篇。（10分）
7、獲得市局級以上科研成果>1項。（10分）
8、研究所在研課題>4項。（10分）
9、帶教碩士研究生>4人次。（10分）
（八）疾病控制工作（130分）（醫(yī)務處牽頭）
1、加強傳染病疫情報告，按規(guī)定做好傳染病報告工作，報告及時率≥98%，傳染病漏報率≤2%，不得違規(guī)收治傳染病人。（10分）（門診部）
2、對有肺結(jié)核可疑癥狀的胸片異常者進行登記，轉(zhuǎn)診率100%，對疑似麻風病人實行報告與轉(zhuǎn)診制度。（10分）（門診部）
3、落實艾滋病篩查實驗室建設工作。（10分）（檢驗科）
4、規(guī)范整合發(fā)熱門診和腸道門診，規(guī)范設置感染性疾病科門診。其中4月1日起正常開設腹瀉門診診療工作，腹瀉病人檢索率≥20%。（10分）（院感科）
5、依法取得放射診療許可，醫(yī)用診斷X線機檢測率、放射工作人員體檢率、個人劑量監(jiān)測率和培訓率均達100%。（10分）（放射科）
6、加強消毒質(zhì)量監(jiān)測，滅菌合格率達100%，每季度對供應室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生等監(jiān)測，接受疾控機構(gòu)每年二次消毒質(zhì)量監(jiān)測。（10分）（院感科）
7、加強艾滋病篩查實驗室的質(zhì)量控制，確保檢測的質(zhì)量與安全。（10分）（檢驗科）
8、規(guī)范院內(nèi)死因登記報告流程，網(wǎng)絡報告率100%。加強慢五病監(jiān)測工作，規(guī)范向所在轄區(qū)疾控機構(gòu)上報，報告率100%。（10分）（門診部）
9、深化“健康揚州社區(qū)行”活動，全年活動＞15場次；開展“服務百姓，健康揚州”大型健康主題活動；全年“健康揚州社區(qū)行”活動信息在市以上媒體或網(wǎng)絡刊發(fā)＞3次；活動按要求覆蓋到所有掛鉤結(jié)對街道和社區(qū)；按時上報活動情況與總結(jié)。（10分）（社防科）
10、開展控煙宣傳，主要入口及室內(nèi)有醒目的禁煙標識；持續(xù)保持室內(nèi)全面禁煙，達到《無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準》，并通過國家、省衛(wèi)生計生委和市衛(wèi)生計生委組織的暗訪與檢查。（10分）（總務處）
11、健康教育宣傳欄不少于4塊，每季度更換一次；門診大廳、候診區(qū)、各診室、病區(qū)設置固定的健康教育園地、咨詢室或咨詢臺，為患者提供健康教育資料、咨詢和指導,門診大廳電子顯示屏播放健康教育內(nèi)容；醫(yī)院定期組織向患者和社會開放的健康課堂和專題健康講座，全年不少于6次。（12分）（社防科）
12、按要求安排專家參加《967健康學堂》演播，并完成任務；與967健康學堂開展1次大型現(xiàn)場直播活動；按月上報活動開展情況。（10分）（社防科）
13、開展“四害”經(jīng)常性滅殺活動，防制設施設備完善，密度達到國家標準。（8分）（總務處）
（九）人事行政管理（70分）
1、加強人才隊伍建設，積極引進實用型人才，努力改善專業(yè)技術(shù)隊伍人員結(jié)構(gòu)。（8分）（辦公室）
2、深入貫徹執(zhí)行省、市關于事業(yè)單位績效工資實施有關規(guī)定，完善本單位的內(nèi)部考核制度和獎勵性績效工資具體分配辦法，并積極穩(wěn)妥地組織實施。（8分）（辦公室）
3、維護職工合法權(quán)益，單位無違法用工情況；認真落實護理人員的配備標準，待遇上實行同工同酬。按時上報人事各類工作報表和相關材料。（8分）（辦公室）
4、進一步規(guī)范編外人員聘用程序，做到信息公開，程序規(guī)范，擇優(yōu)聘用。（8分）（辦公室）
5、認真做好人事檔案的交接和管理工作。對照人事檔案達標創(chuàng)建標準，對本單位人事檔案進行整理。（8分）（辦公室）
6、進一步加強社區(qū)衛(wèi)生管理科的管理。切實加強晉升副主任醫(yī)師前到基層醫(yī)療機構(gòu)服務一年工作管理，配合受援單位對下派人員進行考核，每季末10日前按時上報下季度下派人員信息；鞏固與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的對口幫扶關系，完善協(xié)議。按需求安排臨床專業(yè)副主任醫(yī)師以上專家每周兩個半天下基層服務；接收社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生免費培訓。（30分）（辦公室、精管辦）
（十）財務管理（90分）
1、依法建立健全并落實各項財務管理制度和內(nèi)部控制制度，財務收支活動納入財務部門統(tǒng)一管理；財務管理流程優(yōu)化，會計基礎工作規(guī)范；開展經(jīng)濟運行及績效評價工作；固定資產(chǎn)在財務部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下實行分級管理，做到賬賬、賬實、帳卡一致。（10分）（財務處）
2、每職工人均服務量增長幅度不低于業(yè)務收入增長幅度。〔每職工人均服務量=期末總服務量÷職工人數(shù)（服務量以床日為單位）；服務量=考核期內(nèi)實際占用總床日+（考核期內(nèi)門急診人次÷3）；職工人數(shù)=（期初在職職工人數(shù)（含編外）+期末在職職工人數(shù)（含編外））/2〕（8分）。（財務處）
3、貫徹《江蘇省醫(yī)院成本核算與管理規(guī)范》，全面開展醫(yī)院成本核算工作，醫(yī)院績效分配與成本核算結(jié)合，按月上報相關成本報表和信息。（15分）（財務處）
4、藥品收入占醫(yī)療收入比重<50%。全年平均每門診人次費用、平均每出院者費用增幅低于城市居民人均可支配收入增長幅度。（8分）（財務處）
5、資產(chǎn)負債率≤50%；百元收入藥品、衛(wèi)生材料消耗低于業(yè)務收入增長幅度；管理費用率低于去年水平。（10分）（財務處）
6、杜絕個人收入與醫(yī)療服務收入直接掛鉤以及內(nèi)部獎金分配與藥品、檢查收入直接掛鉤等做法（3分）。（財務處）
7、按規(guī)定報送各類衛(wèi)生綜合統(tǒng)計報表；完整率、及時率、準確率100%。（8分）（財務處）
8、甲、乙類大型醫(yī)用設備《大型醫(yī)用設備配置許可證》、《大型醫(yī)用設備臨時配置許可證》、《大型醫(yī)用設備上崗合格證》配置率100%。（5分）（醫(yī)務處、財務處）
9、嚴格執(zhí)行物價政策，無醫(yī)療亂收費行為；落實價格公示制、查詢制、費用清單制和費用審查等制度；到院外相關部門醫(yī)療收費投訴為零。（8分）（物價辦、財務處）
10、圍繞財務、醫(yī)療收費、內(nèi)部審計管理創(chuàng)新一項工作亮點或工作方法，全年報送市衛(wèi)生計生委工作動態(tài)信息不少于5篇條，衛(wèi)生經(jīng)濟、衛(wèi)生信息論文各2篇。（15分）（財務處）
（十一）黨風廉政和行風建設及其他工作（90分）
1、認真落實“兩個責任”，切實抓好黨風廉政教育和行業(yè)職業(yè)道德教育。積極治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂，安裝并正常運行反統(tǒng)方軟件。積極推進公立醫(yī)院廉潔風險防控工作，抓好制度廉評，完善人、財、物管理相關制度。認真受理群眾信訪舉報和投訴，及時上報問題線索，堅決查處違規(guī)違紀和收受“紅包”、“回扣”、“開單提成”等行為。及時完成黨風廉政和行風建設相關工作任務。（15分）（監(jiān)察室）
2、不斷改進醫(yī)療服務，提升醫(yī)療質(zhì)量，省、市患者滿意度調(diào)查結(jié)果高于全省全市平均值。規(guī)范接受社會捐贈和簽訂捐贈協(xié)議工作，并納入財務統(tǒng)一管理，3月底前報送上年度接受社會捐贈收支情況、項目執(zhí)行情況，以及本年度接受社會捐贈項目計劃。（12分）（監(jiān)察室）
3、嚴格執(zhí)行省、市關于藥品、耗材、試劑，以及醫(yī)用設備集中采購規(guī)定，藥品網(wǎng)上集中采購率＞95%，耗材、檢驗試劑網(wǎng)上集中采購率＞90%，醫(yī)用設備采購項目、采購結(jié)果均應及時在市衛(wèi)生計生委網(wǎng)站公示，自覺接受社會監(jiān)督。（10分）（監(jiān)察室）
4、認真組織實施醫(yī)務人員醫(yī)德考評，規(guī)范建立醫(yī)德考評電子檔案，考評結(jié)果嚴格與醫(yī)務人員的晉職晉級、崗位聘用、績效工資、評先評優(yōu)、定期考核等直接掛鉤。考核結(jié)果在次年3月底前報市衛(wèi)生計生委。（8分）（監(jiān)察室）
5、進一步深化院務公開，切實抓好黨務公開，及時在網(wǎng)上公開相關信息，自覺接受職工和社會監(jiān)督。（5分）（監(jiān)察室）
（十二）綜合管理（30分）（辦公室牽頭）
1、強化目標管理與督查，健全完善管理機制，結(jié)合本單位實際，制定出臺績效管理和表彰獎勵意見以及具體評分標準。完善資料臺帳，按照市衛(wèi)生計生委要求，及時報送工作資料。強化動態(tài)管理，按時完成市交辦的督查事項。（5分）（辦公室）
2、加強工作信息報送，每月報送≥2篇條，全年≥30篇條。按照市衛(wèi)生計生委要求完成約稿信息上報，重要信息隨時報送。（5分）（辦公室）
3、嚴格執(zhí)行突發(fā)事件上報制度，各類維穩(wěn)、安全生產(chǎn)、重大傷醫(yī)案件、公共衛(wèi)生突發(fā)事件等2小時以內(nèi)報告。（2分）（醫(yī)務處、工會、總務處）
4、全面落實安全生產(chǎn)、社會管理綜合治理和信訪維穩(wěn)責任制，明確黨政主要負責同志為第一責任人。實行安全生產(chǎn)“一票否決制”， 每月組織開展安全生產(chǎn)隱患排查，及時落實整改措施，按時上報有關報表。強化安保隊伍建設，開展安全生產(chǎn)宣傳教育，完善應急預案，組織應急演練，不發(fā)生有較大影響的安全生產(chǎn)事故。人防、物防、技防等防范措施到位，不發(fā)生重大刑事案件和群體性事件。按要求參加醫(yī)療責任險市級統(tǒng)保項目。按照規(guī)定程序、時限和要求處理各類人民來信、來電、來訪，繼續(xù)實行院領導信訪接待日制度，對接訪事項實行包案處理，每月接訪≥2次或1天。認真做好市衛(wèi)生計生委交辦的書記信箱、12345政府服務熱線、寄語市長、網(wǎng)絡發(fā)言人、數(shù)字化城管等的辦理答復工作，及時反饋率達100%。（10分）（辦公室、工會）
5、計劃生育、后勤管理、雙擁、綠化、節(jié)能、生態(tài)、文明創(chuàng)建等工作達到市規(guī)定要求，按時報送相關總結(jié)和報表。（5分）（辦公室、工會）
6、認真貫徹落實市衛(wèi)生計生委各項工作部署，完成其它指令性工作任務。（3分）（辦公室、醫(yī)務處）
二、考核目標任務完成情況，采取平時考核和年終考核相結(jié)合的辦法，總分1000分。考核結(jié)果作為年終評比的參考（具體見考核細則）。
三、本責任書一式兩份，市衛(wèi)生計生委、市精神衛(wèi)生防治中心。 揚州市衛(wèi)生計生委 揚州市精神衛(wèi)生防治中心 （簽字） （簽名） 2016年 月 日 |
